Può sembrare improbabile che il mal di gola possa essere una causa del disturbo ossessivo-compulsivo. Tuttavia, per la prima volta, la ricerca su larga scala proveniente dalla Danimarca sembra supportare questa relazione causale.
sfondo
I batteri sono responsabili tra il 5 e il 10% del mal di gola. L'agente batterico più comune responsabile del mal di gola è lo streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS o "streptococco").
Nel 1998, i ricercatori del National Institute of Mental Health (NIHM) hanno osservato che alcuni bambini sviluppano improvvisamente un disturbo ossessivo-compulsivo, tic e altri sintomi neuropsichiatrici dopo essere stati infettati da GAS e altri tipi di batteri e virus. Questi sintomi sono a rapida insorgenza e raggiungono il picco di intensità entro 24-48 ore.
Di solito, il disturbo ossessivo compulsivo inizia più gradualmente. Inoltre, la presentazione iniziale del disturbo ossessivo compulsivo può essere nascosta per mesi da un bambino a causa dell'ansia o dell'imbarazzo per preoccupazioni e comportamenti irrazionali.
All'inizio, il NIMH ha scelto di concentrare i suoi sforzi di ricerca iniziali sull'associazione tra infezione da streptococco e mal di gola. Hanno escogitato un'ipotesi di lavoro intitolata Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections o PANDAS.
L'ipotesi PANDAS descrive come l'infezione da GABS causa potenzialmente il disturbo ossessivo compulsivo attraverso un processo autoimmune.
L'ipotesi PANDAS è controversa e per anni c'è stato un supporto limitato perché tutti gli studi che esaminano la relazione tra infezione da streptococco, DOC e tic hanno coinvolto solo un piccolo numero di partecipanti.
Tuttavia, in un numero di maggio 2017 di JAMA Psichiatria, Orlovska e coautori descrivono in dettaglio un ampio studio che esamina il legame tra GAS, così come altri tipi di infezione, e DOC e tic. Hanno esaminato i record di oltre un milione di bambini danesi nell'arco di 17 anni.
Diagnosi PANDAS
Non esiste un test di laboratorio che diagnostichi PANDAS. Invece, una diagnosi di PANDAS si basa su un'anamnesi dettagliata e su un esame fisico.
Ecco i cinque criteri utilizzati per diagnosticare PANDAS:
- Presenza di DOC, tic nervoso o entrambi.
- L'esplosione nell'insorgenza di disturbo ossessivo compulsivo, tic o entrambi che si verifica improvvisamente e può aumentare e diminuire in seguito a successive infezioni da streptococco. Le esacerbazioni successive si presentano allo stesso modo con sintomi drammatici.
- Esordio tra i 3 e gli 11 anni (inizio della pubertà). (Questo criterio è arbitrario e agli adolescenti raramente può essere diagnosticata la PANDAS.)
- Associazione con l'insorgenza improvvisa di sintomi indicativi di altre malattie neuropsichiatriche, comprese difficoltà di concentrazione, ansia generale, enuresi notturna, irritabilità e regressione dello sviluppo.
- Un'associazione temporale con un'infezione da streptococco deve essere stabilita mediante coltura della gola o esami del sangue (cioè titoli anticorpali anti-GAS elevati).
Anche la corea di Sydenham, che si traduce in movimenti rapidi e involontari simili a tic, deve essere esclusa per diagnosticare PANDAS. Come PANDAS, la corea di Sydenham e, più in generale, la febbre reumatica hanno basi autoimmuni e si verificano secondariamente all'infezione da streptococco.
Come si verifica PANDAS?
La genetica, lo sviluppo e l'immunità contribuiscono allo sviluppo di PANDAS:
- In primo luogo, alcuni bambini sembrano suscettibili di PANDAS e questi bambini possono condividere somiglianze genetiche con coloro che soffrono di febbre reumatica e corea di Sydenham.
- In secondo luogo, PANDAS è di natura evolutiva perché di solito colpisce i bambini che non hanno ancora sperimentato la pubertà, con l'età massima di 6 o 7 anni.
- Terzo, come con la corea di Syndenham, si ipotizza che quelli con PANDAS sviluppino anticorpi che attaccano le cellule nervose nel cervello.
I batteri streptococchi sono un organismo robusto e primordiale che può imitare l'aspetto cellulare di vari tessuti del corpo per eludere il sistema immunitario del corpo.
Quando GABS imita l'aspetto delle cellule cerebrali, si pensa che si formino anticorpi contro il tessuto cerebrale. Questi anticorpi finiscono per attaccare i gangli della base e, invece di causare la corea di Sydenham, provocano DOC, tic e così via.
Diagnosi PANS
Poiché è spesso difficile individuare un'esatta relazione temporale tra infezione da streptococco e DOC o tic, nel 2010, medici e ricercatori hanno ampliato la classificazione di PANDAS in modo che rientri nell'ambito della sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto (PANS).
Invece di legare esplicitamente la diagnosi alla sola infezione da streptococco, la PANS è più generalmente descritta dall'insorgenza improvvisa di DOC e può essere associata anche a infezioni non streptococciche, tra cui l'influenza e la varicella (varicella). Nello specifico, ecco i criteri diagnostici per PANS:
- L'esordio improvviso e drammatico del disturbo ossessivo compulsivo
- Presenza concomitante di due ulteriori sintomi neuropsichiatrici simili a quelli osservati in PANDAS
- Sintomi che non possono essere meglio spiegati da un altro disturbo neurologico o motorio, come la corea di Sydenham, il lupus o il disturbo di Tourette
In particolare, formulando la diagnosi PANS, questi medici e ricercatori sperano di facilitare la diagnosi e il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo ad esordio improvviso.
La relazione tra PANDAS e PANS è analoga alla relazione tra melanoma e cancro. In altre parole, proprio come il melanoma è un sottoinsieme del cancro, PANDAS è un sottoinsieme di PANS. Da notare, una diagnosi di PANS si basa anche su una storia dettagliata e su un esame fisico.
Nuova ricerca
Orlovska e colleghi hanno esaminato le cartelle cliniche danesi che coprono 17 anni (dal 1996 al 2013) e rappresentano 1.067.743 bambini (definiti come meno di 18 anni). Questo studio è di gran lunga l'analisi più potente dell'ipotesi PANDAS fino ad oggi e i risultati supportano gli elementi fondamentali di questa ipotesi.
Ecco una ripartizione più specifica delle cartelle cliniche:
- 519.821 ragazze
- 547.922 ragazzi
- 638.265 bambini hanno ricevuto un test streptococcico
- 349.982 avevano almeno un test streptococcico positivo
I ricercatori hanno scoperto che i bambini con un risultato positivo al test dello streptococco avevano maggiori probabilità di mostrare disturbi mentali, in particolare DOC e tic, rispetto a quei bambini senza un test dello streptococco.
Più specificamente, i bambini con un test positivo per lo streptococco avevano un rischio maggiore del 18% di sviluppare qualsiasi disturbo mentale, un rischio maggiore del 51% di sviluppare DOC e un rischio maggiore del 35% di sviluppare disturbi da tic.
I ricercatori hanno anche scoperto che i bambini che avevano un'infezione alla gola non streptococcica (cioè test streptococcico negativo) erano anche a maggior rischio di disturbi mentali, disturbo ossessivo compulsivo e disturbi da tic. Tuttavia, l'entità di questo rischio era inferiore a quella dell'infezione da streptococco.
I ricercatori hanno scoperto che, come definito dai criteri PANDAS, i bambini di età compresa tra 3 e 11 anni presentavano il maggior rischio aumentato di disturbo ossessivo compulsivo e tic.
Secondo i ricercatori, i risultati dello studio supportano in una certa misura l'ipotesi PANDAS. Per quanto riguarda l'infezione non streptococcica, scrivono quanto segue:
"Le nostre scoperte secondo cui il rischio di disturbi mentali è solo leggermente meno elevato dopo un'infezione alla gola non streptococcica rispetto a un'infezione streptococcica suggeriscono che anche altri agenti infettivi, possibilmente virali, sono collegati allo sviluppo di disturbo ossessivo compulsivo e tic. Questa scoperta potrebbe invece supportare il concetto recentemente proposto di sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto… La sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto offre un'alternativa alla PANDAS con criteri diagnostici più ampi; si pensa principalmente che sia una condizione postinfettiva ma senza restrizioni alle infezioni da streptococco.
PANDAS Trattamento e prevenzione
Come descritto in Libro di testo delle malattie pediatriche di Fegin e Cherry Cherry:
"Questo disturbo proposto (PANDAS) è attualmente un'ipotesi e rimane un argomento controverso. Diversi autori credono in questo disturbo come entità separata e raccomandano il trattamento e la profilassi. Altri sostengono che è solo un'ipotesi e che ulteriori prove con doppia sono necessari studi alla cieca prima di raccomandare il trattamento e la prevenzione per i bambini a cui è stata diagnosticata la PANDAS".
In altre parole, alcuni esperti considerano PANDAS (e PANS) come una congettura. Altri, tuttavia, considerano la diagnosi PANDAS e la tratteranno di conseguenza.
Raccomandazioni
Da notare, il NIMH raccomanda alcune opzioni di trattamento per coloro che si pensa abbiano la condizione:
I bambini con sintomi ossessivo-compulsivi correlati a PANDAS trarranno beneficio dalla terapia cognitivo comportamentale (CBT) e/o dai farmaci anti-ossessivi. Gli studi dimostrano che i migliori risultati sono prodotti dalla combinazione di CBT e un farmaco SSRI (come fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina). I bambini con PANDAS sembrano essere insolitamente sensibili agli effetti collaterali degli SSRI e di altri farmaci, quindi è importante "INIZIARE BASSO E ANDARE LENTO!!" quando si usano questi farmaci.
Avviando i bambini a basse dosi di farmaci psicotropi, il numero e la gravità degli effetti collaterali negativi sono ridotti al minimo. Se un bambino finisce per avere effetti collaterali negativi durante il trattamento, il dosaggio deve essere ridotto immediatamente. Da notare che i farmaci psicotropi non dovrebbero essere interrotti bruscamente perché farlo potrebbe essere pericoloso.
Antibiotici
Il NIMH sottolinea che se l'infezione da streptococco è ancora presente, il miglior trattamento per PANDAS sono gli antibiotici, tra cui amoxicillina, penicillina, azitromicina e cefalosporine. Con colture faringee positive, dovrebbe essere sufficiente un singolo ciclo di antibiotici. Altre misure includono la sostituzione degli spazzolini da denti e il test dei membri della famiglia per lo streptococco per limitare il rischio di reinfezione.
Sulla base di un piccolo numero di casi clinici, alcuni medici trattano i pazienti che mostrano sintomi di PANDAS con antibiotici anche quando i test streptococcici sono negativi. Questa pratica richiede ulteriori indagini.
Anche le terapie a base immunitaria, tra cui lo scambio plasmatico (cioè la plasmaferesi) e l'immunoglobulina endovenosa, hanno dimostrato di essere utilizzate per trattare efficacemente i sintomi correlati alla PANDAS.
Steroidi
Gli steroidi sono stati usati anche per trattare i PANDAS. Tuttavia, i risultati del trattamento con steroidi sono contrastanti, con solo alcune segnalazioni di beneficio e altre segnalazioni di peggioramento dei tic. Inoltre, gli steroidi dovrebbero essere usati solo per un breve periodo di tempo perché possono essere pericolosi se usati a lungo termine. Infine, i pazienti con PANDAS che ricevono steroidi possono sperimentare un effetto rebound che si traduce in sintomi PANDAS che sono anche peggiori di quando sono stati iniziati gli steroidi. Per questi motivi, gli steroidi di solito non sono raccomandati per il trattamento nei bambini che hanno PANDAS.
Da notare che a volte un breve trattamento con steroidi può aiutare i medici a valutare quali pazienti risponderanno allo scambio plasmatico e alle immunoglobuline endovenose.
In una nota correlata, la precedente guida al trattamento si applica principalmente a PANDAS e non a PANS, perché PANS è una diagnosi più recente senza trattamenti testati. Tuttavia, se la PANS sembra essere innescata da un agente infettivo, il trattamento dell'infezione può attenuare i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo e altri sintomi neuropsichiatrici. Inoltre, i trattamenti che funzionano per la PANDAS, come le terapie a base immunitaria e le strategie preventive, possono essere utili anche nel trattamento dei sintomi correlati alla PANS.
In due piccoli studi clinici, il trattamento profilattico con antibiotici, o il trattamento prima dell'insorgenza dell'infezione alla gola da streptococco e dei sintomi di PANDAS, si è dimostrato efficace nel prevenire le infezioni da streptococco e nel ridurre le recidive dei sintomi di PANDAS.
In particolare, alcuni bambini che in precedenza hanno manifestato sintomi correlati alla PANDAS diversi mesi all'anno hanno sperimentato molte meno esacerbazioni una volta somministrati antibiotici profilattici. Questi bambini sono stati trattati con penicillina o azitromicina.
Analogamente, il trattamento con profilassi antibiotica si è dimostrato utile con altre sequele streptococciche di origine autoimmune, come la febbre reumatica e la corea di Sydenham, fornendo così un ulteriore supporto a questo intervento.