La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono reazioni cutanee potenzialmente pericolose per la vita causate da una risposta immunitaria anormale a farmaci o infezioni. Le condizioni iniziano tipicamente con febbre e sintomi simil-influenzali seguiti da gravi vesciche sulla pelle e sulle mucose. Se non trattati immediatamente, SJS e TEN possono causare gravi cicatrici, perdita della vista, insufficienza d'organo e persino la morte.
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica comprendono uno spettro di malattie denominato SJS/TEN. Delle due condizioni, SJS è meno grave. Sebbene entrambi abbiano cause immunologiche simili, si differenziano per la percentuale di pelle coinvolta.
Per definizione:
- SJS coinvolge meno del 10% del corpo.
- SJS/TEN coinvolge più del 10% ma meno del 30% del corpo.
- TEN coinvolge più del 30% del corpo.
SJS è una condizione rara con un'incidenza annuale di circa 2,6-6,1 casi per milione di persone. TEN è ancora più raro, con un'incidenza annuale compresa tra 0,4 e 1,2 casi per milione. Gli adulti sono più colpiti dei bambini, mentre le donne hanno il doppio delle probabilità di soffrire di SJS o TEN rispetto agli uomini.
Sintomi
In generale, SJS e TEN si manifestano con sintomi simil-influenzali nelle prime fasi. Entro pochi giorni, la pelle svilupperà un'eruzione cutanea con vesciche e desquamazione. I sintomi iniziali tendono a durare da uno a tre giorni e in genere includono:
- Mal di testa
- Febbre
- Gola infiammata
- Tosse
- Bruciore o prurito agli occhi
- Fatica
- Dolori muscolari
- Dolori articolari
- Diarrea
- Nausea
- vomito
I sintomi iniziali alla fine lasciano il posto a un'intensa sensazione di bruciore sulla pelle. Questo sarà seguito dalla comparsa di lesioni rosse o violacee di dimensioni fino a un pollice, che di solito iniziano sul viso, sul tronco, sulle braccia e/o sulle gambe.
Nel corso di minuti e ore, l'eruzione inizierà a diffondersi, vesciche e sbucciarsi, esponendo grandi chiazze di pelle cruda e piangente. Lesioni e ulcere dolorose si formeranno rapidamente nella bocca e persino nelle mucose del naso, delle palpebre, dei genitali e dell'ano.
Lo sviluppo dei sintomi SJS/TEN è considerato un'emergenza medica.
complicazioni
Le complicanze di SJS e TEN sono comuni se il trattamento viene ritardato. Anche se si cerca un trattamento, la TEN può causare malattie devastanti in un breve periodo di tempo, causando lo stesso livello di lesioni di un'ustione di secondo grado.
Alcune delle possibili complicazioni di SJS e TEN includono:
- Disidratazione rapida e grave
- Malnutrizione acuta
- Infezioni cutanee massicce
- Polmonite
- Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
- Ulcere gastrointestinali e perforazione
- Cicatrici corneali e perdita della vista
- Sepsi e shock settico
- Insufficienza d'organo maggiore
cause
Mentre SJS e TEN sono generalmente causati da una reazione a farmaci o infezioni, fino a un terzo dei casi non avrà una causa nota. Per ragioni poco comprese, l'esposizione a questi agenti attiverà una risposta immunitaria anormale in cui le cellule immunitarie, comprese le cellule T CD8, colpiscono improvvisamente e attaccano le cellule della pelle, in particolare quelle note come cheratinociti.
farmaci
I farmaci associati a SJS e TEN includono:
- Anticonvulsivanti, in particolare Tegretol (carbamazepina), Luminal (fenobarbital), Lamictal (lamotrigina) e Dilantin (fenitoina)
- Aloprim e Zyloprim (allopurinolo) usati per trattare la gotta e i calcoli renali
- Antibiotici sulfamidici come Bactrim (sulfametossazolo-trimetoprim), Azulfidina (sulfasalazina), Gantrisina (sulfisossazolo) e penicillina
- Viramune (nevirapina) usato per trattare l'HIV
- Antidolorifici come Advil (ibuprofene), Tylenol (paracetamolo) e Aleve (naprossene)
SJS/TEN non è come un'allergia ai farmaci che può verificarsi dopo una singola dose. La condizione è generalmente associata all'esposizione continua e cumulativa a un farmaco nel tempo. I sintomi di SJS e TEN si sviluppano spesso entro 10-14 giorni dall'inizio di una terapia farmacologica, ma possono richiedere settimane.
infezioni
Un certo numero di infezioni può innescare un episodio SJS e TEN, tra cui:
- Coccidiomicosi
- Citomegalovirus
- Difterite
- Virus di Epstein-Barr
- Virus dell'herpes zoster
- HIV
- Epatite
- Lupus
- Parotite
- Polmonite (in particolare quella causata da Mycoplasma pneumoniae)
Genetica
Si ritiene che la genetica contribuisca in modo significativo alla predisposizione di una persona a SJS/TEN. È stata implicata la mutazione di alcuni geni centrali per la risposta immunitaria, in particolare l'antigene leucocitario umano B (gene HLA-B). Per ragioni sconosciute, alcuni "trigger" immunologici stimoleranno eccessivamente il sistema immunitario e porteranno il gene HLA-B in overdrive.
Questo potrebbe spiegare perché le persone con HIV, ad esempio, corrono un rischio maggiore dato che il gene HLA-B è legato al controllo immunitario del virus.
Nonostante il fatto che le mutazioni HLA-B si trovino comunemente nelle persone con SJS e TEN, non tutti con queste anomalie genetiche svilupperanno la condizione, anche se esposti agli stessi fattori scatenanti. Ciò suggerisce che anche i fattori ambientali possono contribuire.
Diagnosi
La diagnosi di SJS e TEN si basa sia sui sintomi fisici che sulla percentuale di coinvolgimento cutaneo. Durante un esame, il medico cercherà il cosiddetto segno di Nikolsky, un reperto dermatologico in cui il leggero sfregamento della pelle farà staccare lo strato più esterno come pergamena.
Una biopsia cutanea è utile ma non necessaria per restituire una diagnosi positiva.
Il medico esaminerà anche la tua storia medica (compresi i farmaci che prendi) per determinare meglio la causa della reazione. Possono essere richiesti ulteriori test, inclusi esami del sangue, colture o raggi X, se si ritiene che la causa sia infettiva.
Diagnosi differenziali
Per garantire la diagnosi corretta, il medico dovrà escludere tutte le altre possibili cause dei sintomi. Le diagnosi differenziali possono includere:
- Eruzione bollosa da farmaci (allergia ai farmaci caratterizzata da vesciche)
- Ustione chimica
- Sindrome da shock tossico
- Pemfigoide bolloso (una malattia vescicale autoimmune)
- Pemfigo paraneoplastico (una malattia vescicale autoimmune correlata al cancro)
Trattamento
Se ti viene diagnosticato SJS o TEN, dovrai essere ricoverato in un reparto ustionati o in un'unità di terapia intensiva (ICU). Il trattamento sarà simile a quello per una vittima di ustione e può includere:
- Interruzione immediata del farmaco sospetto
- Impacchi freddi, unguenti medicati e bende per curare le vesciche
- Idratazione endovenosa
- Antibiotici per via endovenosa per prevenire l'infezione batterica
- Soppressori immunitari come Sandimmune (ciclosporina) o corticosteroidi
- Farmaci per il controllo del dolore
- Un tubo di alimentazione per aiutare potenzialmente nella nutrizione
- Cura degli occhi da un oftalmologo, se necessario
Nei casi più gravi, può essere eseguita una procedura chiamata plasmaferesi per filtrare le cellule T CD8 e altre cellule immunitarie dal sangue.
Prognosi
Il recupero può richiedere settimane o mesi, a seconda della gravità dei sintomi.
Gli studi suggeriscono che circa il 5% delle persone con SJS morirà a causa di complicazioni della malattia, mentre dal 30% al 35% delle persone con TEN morirà. Molte di queste morti sono legate al trattamento ritardato, mentre altre sono semplicemente il risultato del danno tissutale diffuso e delle condizioni mediche che le accompagnano.
Coloro che si riprendono possono avere ulteriori problemi di salute che coinvolgono la pelle, gli occhi, i polmoni e altri sistemi di organi.
Pelle
A causa dell'ampio coinvolgimento della pelle, le persone con SJS e TEN possono avere cicatrici permanenti, scolorimento o deturpazione della pelle.
occhi
Tra il 50 percento e il 90 percento delle persone svilupperà problemi agli occhi a seguito di un attacco di SJS o TEN. Questi possono includere la sindrome dell'occhio secco, ciglia incarnite, sensibilità alla luce e cheratite (infiammazione della cornea). Le cicatrici corneali possono causare una significativa perdita della vista e, in rari casi, cecità.
Bocca e gengive
Xerostomia (bocca secca), carie o infezioni gengivali sono comuni dopo SJS e TEN. I bambini piccoli possono avere problemi con il modo in cui i loro denti crescono o sviluppare anomalie nelle radici dei loro denti.
polmoni
I danni ai polmoni a seguito di un attacco di SJS o TEN possono portare a bronchite cronica, bronchiolite cronica, bronchiectasie e altri disturbi polmonari ostruttivi.
Salute mentale
Disturbi dell'umore come ansia e depressione non sono rari dopo aver avuto SJS o TEN. Gran parte di questo può essere associato al trauma fisico e alle conseguenze della condizione. L'assistenza psichiatrica, insieme al supporto emotivo e alla terapia farmacologica appropriata, potrebbe essere necessaria per migliorare la tua salute mentale a lungo termine.
